時間: 2022年10月02日 21:46 | 作者：朗依制藥 | 來源: 醫藥資訊| 閱讀: 133次
汕頭市人民政府辦公室關于印發汕頭市基本醫療保險門診共濟保障辦法的通知
汕府辦〔2022〕54號
各區縣人民政府，市政府各部門、各直屬機構：
《汕頭市基本醫療保險門診共濟保障辦法》已經市人民政府同意，現印發給你們，請遵照執行。執行中遇到的問題，請徑向市醫療保障局反映。
汕頭市人民政府辦公室
2022年9月24日
第一章 總則
第一條 為進一步深化醫療保障制度改革，建立健全我市基本醫療保險（以下簡稱基本醫保）門診共濟保障機制，切實減輕基本醫保參保人門診醫療費用負擔，綜合推進職工基本醫保個人賬戶改革，調整職工基本醫保統籌基金和個人賬戶結構，根據國家和省文件精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 堅持基本保障，公平享有。堅持社會共濟，發揮統籌作用，提高基金使用效率。堅持統籌聯動，同步調整完善職工基本醫保和城鄉居民基本醫保普通門診統籌，并將完善職工基本醫保門診保障機制與改革個人賬戶同步推進、逐步轉換。堅持平穩過渡，保持政策連續性，確保改革前后待遇順暢銜接，確保既盡力而為、又量力而行，人人盡責、人人享有，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。
第三條 本市基本醫療保險參保人（以下簡稱參保人）門診共濟管理有關規定適應本辦法。
本辦法所稱參保人包括參加本市城鄉居民基本醫療保險、職工基本醫療保險（含職工醫保綜合醫療保險及職工醫保住院醫療保險）的參保人。
第四條 市醫療保障行政部門負責制定我市門診共濟保障相關政策，統籌協調全市有關工作開展，對定點醫藥機構進行監督檢查。市醫療保障經辦機構負責門診共濟保障的經辦管理服務工作，具體負責基本醫保統籌基金管理及待遇核發、個人賬戶撥付等工作，并協助醫療保障行政部門對定點醫藥機構開展監督檢查。
第二章 門診保障待遇
第五條 通過普通門診統籌、門診特定病種等門診待遇政策保障參保人門診待遇。
第六條 普通門診統籌待遇是指參保人符合規定的普通門診醫療費用由統籌基金按規定支付的門診待遇。
第七條 參保人在本市一級及以下定點醫療機構就診，統籌基金的支付比例為70%，二級及以上定點醫療機構支付比例，在職職工醫保參保人（以下簡稱在職職工）及城鄉居民醫保參保人（以下簡稱城鄉居民）為60%，退休職工醫保參保人（以下簡稱退休人員）為70%。
第八條 在職職工普通門診統籌年度支付限額為本市上上年度城鎮在崗職工年平均工資的2%，退休人員待遇適度傾斜，年度支付限額在在職職工的基礎上提高20%。城鄉居民普通門診統籌年度支付限額為本市上上年度城鄉居民年可支配收入的1.5%。普通門診統籌支付限額由市醫療保障行政部門按年度調整并公布。
統籌基金每月支付在職職工及退休人員普通門診統籌待遇不超過300元，支付城鄉居民不超過100元。
普通門診統籌年度支付限額限本人使用，不結轉。參保人年度內轉換參保險種的，按險種分別設定年度支付限額，一個年度內普通門診統籌待遇的基金支出按險種分別累計計算。
統籌基金支付普通門診統籌待遇，不納入統籌基金年度最高支付限額計算。
第九條 門診特定病種待遇是指參保人已辦妥門診特定病種備案手續并依照規定就診發生的基本醫療費用，按門診特定病種管理納入保障范圍，由醫?；鸢匆幎ㄖЦ兜拈T診待遇。
第十條 本市門診特定病種分為I類和II類病種，設置支付限額的I類病種限額按月支付，不累計不結轉；II類病種限額按月支付，當月未用完的限額在本年度有效期內可結轉使用，但不跨年度結轉。
統籌基金支付門診特定病種待遇納入統籌基金年度最高支付限額計算。
本市門診特定病種范圍及待遇等按省、市有關規定執行。
第十一條 辦妥異地就醫備案手續且在備案有效期內的參保人，在備案就醫地按規定就診發生的普通門診醫療費用，統籌基金按以下規定的比例支付，支付限額不變：
?。ㄒ唬┺k理常住異地備案手續的參保人，在備案就醫地定點醫療機構門診發生的符合規定的醫療費用，按參保人在本地就醫的標準支付。
?。ǘ┺k理轉診異地就醫備案手續的參保人，在轉診異地備案有效期內，在所轉診就醫的定點醫療機構門診發生的符合規定的醫療費用，按參保人在本市就醫報銷比例的80%支付。
?。ㄈ﹨⒈Ｈ似渌樾蔚漠惖亻T診醫療費用，統籌基金不予支付。
第十二條 不納入門診保障支付的醫療費用
?。ㄒ唬┎环蠌V東省基本醫療保險藥品目錄（含國家談判藥品）、醫用耗材目錄和診療項目目錄支付的費用；
?。ǘ獜墓ｋU基金中支付的；
?。ㄈ傻谌素摀?；
?。ㄋ模晒残l生負擔的；
?。ㄎ澹┰诰惩饩歪t的；
?。w育健身、養生保健消費、健康體檢；
?。ㄆ撸┢渌婪ㄒ幎ú挥柚Ц兜?。
第三章 個人賬戶
第十三條 醫療保障經辦機構按規定為本市職工醫保綜合醫療保險參保人開設個人賬戶，按規定劃入資金并對使用情況進行管理。