時間: 2022年10月02日 10:05 | 作者:朗依制藥 | 來源: 醫藥資訊| 閱讀: 177次
原創 健康報 健康報 收錄于合集 #聚焦醫保改革 26個
當前,醫?;痫w行檢查正在全國展開。合規使用醫?;?,已成為醫院健康運營的重要支撐。建立和完善醫院醫保智能監管系統,加強大數據應用,加強對臨床診療行為的引導和審核,強化事前、事中監管,正成為醫院醫保管理精細化的一個核心內容。
本期月度話題,我們請醫院醫保管理者和業內專家,就醫院醫保智能監管這一話題,分享經驗,進行討論。
預判違規風險 減少醫保拒付
全流程感知識別真實運行數據
提高與臨床一線“親和度”
實踐案例一
預判違規風險 減少醫保拒付
首都醫科大學附屬北京友誼醫院醫保辦主任
魏俊麗
近年來,我國醫保覆蓋率顯著提高,醫保政策不斷推陳出新,傳統的人工審核方式已無法滿足醫療機構對醫?;鸶咝ПO管的需求。針對這一情況,北京友誼醫院面向重點監管的藥品和診療項目,建立醫保智能審核系統,實現了對醫?;疬`規使用行為的事前審核和事中控制,有效減少了醫保違規行為和醫保拒付情況的發生。
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歸納問題
構建智能審核系統
我們分析了2021年度住院和門診醫?;鹁芨肚闆r,發現拒付藥品與診療項目多達100余種。超醫保目錄限制用藥、超醫保支付范圍、違反物價收費規定計費、超說明書用藥是造成醫保拒付的主要原因。
醫院分析了醫保不同類型違規事件的發生頻率、嚴重程度及其智能審核的可行性,最終確定對32項重點藥品、132項診療項目建立醫保智能化審核規則。該規則通過智能識別門診醫囑、出院結算等關鍵環節的拒付風險,將可能存在的問題及時反饋給一線醫護人員,實現智能化的事前和事中監管。
醫院根據重點藥品及診療項目的常見違規原因,構建醫囑自動審核邏輯規則,實現醫保智能審核系統對醫保違規行為的智能化辨識。針對違規醫囑,設置審核觸發點,設計攔截等級,確保在醫療費用實際發生前,提醒并糾正違規的診療活動。
為了保證醫保智能審核系統的順利上線和后期的平穩運行,醫院還建立了系統運行前準備制度和持續改善機制。
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依據政策和臨床實際
抓好系統關鍵節點
建立智能審核規則。根據北京市醫保管理機構發布的最新版醫保藥品目錄和醫療服務價格規范,以及藥品使用說明書等,醫保智能審核系統建立了由基礎數據和判斷邏輯組成的智能審核規則。該系統自動分析疾病診斷、患者性別、患者年齡、險種類型、藥品用量、診療項目數量等基礎數據信息,判斷醫囑是否滿足醫?;鹗褂靡幏?。
設置系統審核觸發點。醫護人員在工作站醫囑錄入界面點擊“醫囑審核”時,系統立即自動審核醫囑是否符合規則。由于住院患者涉及長期醫囑,部分醫囑在初次審核時處于合規狀態,但醫囑滾動后可能會出現超醫保支付天數或者超藥品用量的現象。對此,百度,系統對住院患者增加了出院費用審核界面。醫護人員在患者出院前,可點擊費用審核按鈕,對全部賬目進行二次審核。
設計不同攔截等級。攔截等級分為兩種:限制警告和阻斷控制。限制警告是指當系統發現違規醫囑時彈出違規提示框,但此時醫生可以根據臨床實際情況,強制關閉并繼續開具醫囑,如緊急搶救患者等情況。阻斷控制是指如果不將違規醫囑更改為合規狀態,醫生無法開具此醫囑,如在出院結算二次審核中發現違規藥品或診療項目時。
建立系統運行前準備制度。醫保智能審核系統的應用,會直接影響醫護人員對現有醫囑的開具流程。為減少系統及后續升級版本投入運行對臨床診療的影響,須構建規范化的投入運行準備制度,主要內容包括:對審核及攔截規則進行院內公示;對相關醫療科室人員組織專場培訓,對審核系統的使用方法進行溝通宣講;組織醫護人員進行試運行測試,提高醫護人員對系統使用的熟練程度。
建立系統持續改善機制。醫保智能審核系統投入運行后,系統設計和維護人員從醫保費用監管效果、一線醫護人員應用體驗等方面,對系統的審核規則和攔截方式進行跟蹤評價,并針對系統運行中不合理的審核規則和影響診療過程的機制進行修訂,保障醫保智能審核系統的持續改進。
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效果明顯
監管精準度須持續提高
2021年3月1日,醫保智能審核系統在北京友誼醫院正式投入運行,醫院醫?;鸨O管方式從事后審核轉變為事前審核、事中控制,醫保拒付數量明顯減少。2021年4~9月,醫院門診醫保拒付落實金額和數量分別為10587元和72筆,較2021同期下降了79.21%和77.50%。